ASUHAN KEPERAWATAN TRAKEOSTOMI BESERTA CONTOH KASUS TRAKEOSTOMI

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang
Trakeostomi adalah operasi membuat jalan udara melalui leher langsung ke trakea untuk mengatasi asfiksi apabila ada gangguan pertukaran udara pernapasan. Trakeostomi diindikasikan untuk membebaskan obstruksi jalan napas bagian atas, melindungi trakea serta cabang-cabangnya terhadap aspirasi dan tertimbunnya discharge bronkus, serta pengobatan terhadap penyakit (keadaan) yang mengakibatkan insufisiensi respirasi. Perawatan pasca trakeostomi besar pengaruhnya terhadap kesuksesan tindakan dan tujuan   akhir trakeostomi. Perawatan pasca trakeostomi yang baik meliputi pengisapan discharge,
Pemeriksaan periodik kanul dalam, humidifikasi buatan, perawatan luka operasi, pencegahan infeksi sekunder dan jika memakai kanul dengan balon (cuff) yang high volume-low pressure cuff sangat penting agar tidak timbul komplikasi lebih lanjut. Perawatan kanul trakea di rumah sakit dilakukan oleh paramedis yang terlatih dan mengetahui komplikasi trakeostomi, yang dapat disebabkan oleh alatnya sendiri maupun akibat perubahan anatomis dan fisiologis jalan napas pasca trakeostomi. Selain itu, pasien juga harus mengetahui bagaimana cara membersihkan dan mengganti kanul trakheostomi, agar pasien dapat secara mandiri menjaga kesehatan tubuhnya, apabila pasien pulang dengan kanul trakhea masih terpasang. Dalam hal ini peran perawat sangat penting sebagai educator dan role mode dalam perawatan mandiri pasien trakheostomi. Oleh karena itu, pada makalah ini akan dijelaskan  berbagai macam hal mengenai trakheostomi.  

1.2  Tujuan
1.2.1        Tujuan Umum
Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan trakheostomi

1.2.2        Tujuan Khusus

1. Mengetahui definisi trakeostomi
2. Mengetahui fungsi dari trakeostomi
3. Mengetahui indikasi dilakukannya prosedur trakheostomi
4. Mengetahui kontraindikasi dilakukannya prosedur trakheostomi
5. Mengetahui klasifikasi dan jenis trakheostomi
6. Mengetahui penatalaksanaan pemasangan dan perawatan trakheostomi
7. Mengetahui komplikasi yang timbul dari penggunaan trakheostomi
8. Mengetahui asuhan keperawatan pada trakeostomi

1.3  Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang terpasang trakeostomi?

1.4  Manfaat
Manfaat disusunnya makalah ini adalah mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada klien yang terpasang trakeostomi dengan tepat dan benar.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1  Anatomi Fisiologi Trakea
Trakea merupakan tabung berongga yang disokong oleh cincin kartilago. Panjang trakea pada orang dewasa 10-12 cm. Trakea berawal dari kartilago krikoid yang berbentuk cincin meluas ke anterior pada esofagus, turun ke dalam thoraks di mana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada karina. Pembuluh darah besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea di sebelah lateral dan terbungkus dalam selubung karotis. Kelenjar tiroid terletak di atas trakea di setelah depan dan lateral. Ismuth melintas trakea di sebelah anterior, biasanya setinggi cincin trakea kedua hingga kelima. Saraf laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagus. Di bawah jaringan subkutan dan menutupi trakea di bagian depan adalah otot-otot supra sternal yang melekat pada kartilago tiroid dan hioid.

2.2  Definisi
Trakeostomi adalah tindakan membuat stoma atau lubang agar udara dapat masuk ke paru-paru dengan memintas jalan nafas bagian atas (adams, 1997). Trakeostomi merupakan tindakan operatif yyang memiliki tujuan membuat jalan nafas baru pada trakea dengan mebuat sayatan atau insisi pada cincin trakea ke 2,3,4.
Trakeostomi merupakan suatu prosedur operasi yang bertujuan untuk membuat suatu jalan nafas didalam trakea servikal. Perbedaan kata – kata yang dipergunakan dalam membedakan “ostomy” dan “otomy” tidak begitu jelas dalam masalah ini, sebab lubang yang diciptakan cukup bervariasi dalam ketetapan permanen atau tidaknya. Apabila kanula telah ditempatkan, bukaan hasil pembedahan yang tidak dijahit dapat sembuh dalam waktu satu minggu. Jika dilakukan dekanulasi (misalnya kanula trakeostomi dilepaskan), lubang akan menutup dalam waktu yang kurang lebih sama. Sudut luka dari trakea yang dibuka dapat dijahit pada kulit dengan beberapa jahitan yang dapat diabsorbsi demi memfasilitasi kanulasi dan, jika diperlukan, pada rekanulasi; alternatifnya stoma yang permanen dapat dibuat dengan jahitan melingkar (circumferential). Kata trakeostomi dipergunakan, dengan kesepakatan, untuk semua jenis prosedur pembedahan ini. Perkataan tersebut dianggap sebagai sinonim  dari trakeotomi.

2.3              Fungsi Trakeostomi
Fungsi dari trakheostomi antara lain:

1. Mengurangi tahanan aliran udara pernafasan yang selanjutnya mengurangi kekuatan yang diperlukan untuk memindahkan udara sehingga mengakibatkan peningkatan regangan total dan ventilasi alveolus yang lebih efektif. Asal lubang trakheostomi cukup besar (paling sedikit pipa 7)
2. Proteksi terhadap aspirasi
3. Memungkinkan pasien menelan tanpa reflek apnea, yang sangat penting pada pasien dengan gangguan pernafasan
4. Memungkinkan jalan masuk langsung ke trachea untuk pembersihan
5. Memungkinkan pemberian obat-obatan dan humidifikasi ke traktus respiratorius
6. Mengurangi kekuatan batuk sehingga mencegah pemindahan secret ke perifer oleh tekanan negative intra toraks yang tinggi pada fase inspirasi batuk yang norma.

2.4              Indikasi dan kontraindikasi
2.4.1 Indikasi dari trakeostomi antara lain:

1. Terjadinya obstruksi jalan nafas atas
2. Sekret pada bronkus yang tidak dapat dikeluarkan secara fisiologis, misalnya pada pasien dalam keadaan koma.
3. Untuk memasang alat bantu pernafasan (respirator).
4. Apabila terdapat benda asing di subglotis
5. Penyakit inflamasi yang menyumbat jalan nafas ( misal angina ludwig), epiglotitis dan lesi vaskuler, neoplastik atau traumatik yang timbul melalui mekanisme serupa
6. Obstruksi laring
   1. karena radang akut, misalnya pada laryngitis akut, laryngitis difterika, laryngitis membranosa, laringo-trakheobronkhitis akut, dan abses laring
   2. karena radang kronis, misalnya perikondritis, neoplasma jinak dan ganas, trauma laring, benda asing, spasme pita suara, dan paralise Nerus Rekurens

1. Sumbatan saluran napas atas karena kelainan kongenital, traumaeksterna dan interna, infeksi, tumor.
2. Cedera parah pada wajah dan leher
3. Setelah pembedahan wajah dan leher

10.  Hilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan sehingga mengakibatkan resiko tinggi terjadinya aspirasi
11.  Penimbunan sekret di saluran pernafasan. Terjadi pada tetanus, trauma kapitis berat, Cerebro Vascular Disease (CVD), keracunan obat, serta selama dan sesudah operasi laring
2.4.2     Kontraindikasi dari trakheostomi antara lain :
Infeksi pada tempat pemasangan, dan gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol, seperti hemofili.

2.5              Klasifikasi
2.5.1 Menurut letak insisinya, trakeostomi dibedakan menjadi

1. Trakeostomi elektif             : Insisi horisontal
2. Trakeostomi emergensi       : Insisi vertikal 

2.5.2 Menurut waktu dilakukannya tindakan, trakeostomi dibedakan menjadi

1. trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang
2. trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik

2.4.3        Menurut lamanya pemasangan, trakheostomi dibagi menjadi

1. Tracheal stoma post laryngectomy: merupakan tracheostomy permanen. Tracheal cartilage diarahkan kepermukaan kulit, dilekatkan pada leher. Rigiditas cartilage mempertahankan stoma tetap terbuka sehingga tidak diperlukan tracheostomy tube (canule).
2. Tracheal stoma without laryngectomy: merupakan tracheostomy temporer. Trachea dan jalan nafas bagian atas masih intak tetapi terdapat obstruksi. Digunakan tracheostomy tube (canule) terbuat dari metal atau Non metal (terutama pada penderita yang sedang mendapat radiasi dan selama pelaksanaan MRI Scanning)

2.6      Penatalaksanaan
2.6.1        Jenis Tindakan Trakeostomi

1. Surgical trakeostomy

          Tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di dalam ruang operasi. Insisi dibuat diantara cincin trakea kedua dan ketiga sepanjang 4-5 cm.

1.   Percutaneous Tracheostomy

          Tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat. Dilakukan pembuatan lubang diantara cincin trakea satu dan dua atau dua dan tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil, maka penyembuhan lukanya akan lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu, kejadian timbulnya infeksi juga jauh lebih kecil.

1. Mini tracheostomy

          Dilakukan insisi pada pertengahan membran krikotiroid dan trakeostomi mini ini dimasukan menggunakan kawat dan dilator.

2.6.2   Jenis Pipa Trakeostomi

1. Cuffed Tubes

Selang dilengkapi dengan balon yang dapat diatur sehingga memperkecil risiko timbulnya aspirasi.

1. Uncuffed Tubes

     Digunakan pada tindakan trakeostomi dengan penderita yang tidak mempunyai risiko aspirasi.

1. Trakeostomi dua cabang (dengan kanul dalam)

     Dua bagian trakeostomi ini dapat dikembangkan dan dikempiskan sehingga kanul dalam dapat dibersihkan dan diganti untuk mencegah terjadi obstruksi

1. Silver Negus Tubes

     Terdiri dua bagian pipa yang digunakan untuk trakeostomi jangka panjang. Tidak perlu terlalu sering dibersihkan dan penderita dapat merawat sendiri.

Fenestrated Tubes
Trakeostomi ini mempunyai bagian yang terbuka di sebelah posteriornya, sehingga penderita masih tetap merasa bernafas melewati hidungnya. Selain itu, bagian terbuka ini memungkinkan penderita untuk dapat berbicara.
2.6.3   Alat-Alat Trakeostomi
Alat yang diperlukan untuk melakukan trakeostomi adalah semprit yang berisi obat analgesia, pisau, pinset anatomi, gunting panjang tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting kecil yang tajam serta kanul trakea dengan ukuran sesuai.

2.6.4   Teknik Trakeostomi
Pasien tidur terlentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atalantooksipital. Dengan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat permukaan leher. Kulit leher dibersihkan sesuai dengan prinsip aseptik dan antiseptik dan ditutup dengan kain steril. Obat anestetikum disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fossa suprasternal secara infiltrasi. Sayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher mulai dari bawah krikoid sampai fosa suprasternal atau jika membuat sayatan horizontal dilakukan pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa suprasternal atau kira-kira dua jari dari bawah krikoid orang dewasa. Sayatan jangan terlalu sempit, dibuat kira-kira lima sentimeter.
Dengan gunting panjang yang tumpul kulit serta jaringan di bawahnya dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pengait tumpul sampai tampak trakea yang berupa pipa dengan susunan cincin tulang rawan yang berwarna putih. Bila lapisan ini dan jaringan di bawahnya dibuka tepat di tengah maka trakea ini mudah ditemukan. Pembuluh darah yang tampak ditarik lateral. Ismuth tiroid yang ditemukan ditarik ke atas supaya cincin trakea jelas terlihat. Jika tidak mungkin, ismuth tiroid diklem pada dua tempat dan dipotong ditengahnya. Sebelum klem ini dilepaskan ismuth tiroid diikat keda tepinya dan disisihkan ke lateral. Perdarahan dihentikan dan jika perlu diikat. Lakukan aspirasi dengan cara menusukkan jarum pada membran antara cincin trakea dan akan terasa ringan waktu ditarik. Buat stoma dengan memotong cincin trakea ke tiga dengan gunting yang tajam. Kemudian pasang kanul trakea dengan ukuran yang sesuai. Kanul difiksasi dengan tali pada leher pasien dan luka operasi ditutup dengan kasa.
Untuk menghindari terjadinya komplikasi perlu diperhatikan insisi kulit jangan terlalu pendek agar tidak sukar mencari trakea dan mencegah terjadinya emfisema kulit.



2.7      Perawatan Trakeostomy
2.7.1. Perawatan trakeostomi meliputi:
1. Pembersihan secret atau biasa disebut trakeobronkial toilet,
2. Perawatan luka pada trakeostomi
3. Perawatan anak kanul
4. Humidifikasi untuk menjaga kelembapan

        2.7.2 Tujuan Perawatan Trakeostomi
   1. Untuk mencegah sumbatan pipa trakeostomi (Pluging)
   2. Untuk mencegah infeksi
   3. Meningkatkan fungsi pernafasan (ventilasi dan oksigenasi)
   4. Bronkial toilet yang efektif
   5. Mencegah pipa tercabut

       2.7.3 Prosedur trakeobronkial Toilet

1. Jelaskan prosedur pada klien & keluarga sebelum memulai dan berikan ketenangan selama pengisapan.
2. Siapkan alat – alat yang diperlukan
3. Cuci tangan
4. Hidupkan mesin suction (portable atau wall dengan tekanan sesuai kebutuhan)
5. Buka kit kateter pengisap
6. Isi kom dengan normal salin
7. Ventilasi klien dengan bagian resusitasi manual dan aliran oksigen yang tinggi.
8. Kenakan sarung tangan pada kedua tangan ( steril )
9. Ambil kateter pengisap dengan tangan non dominan dan hubungkan ke pengisap
10. Masukkan selang kateter sampai pada karina tanpa memberikan isapan, untuk menstimulasi reflek batuk
11. Beri isapan sambil menarik kateter, memutar kateter dengan perlahan 360 derajat tanpa menyentuh lapisan mucus saluran napas (lakukan pengisapan maksimal 10-15 detik karena pasien dapat hipoksia)
12. Reoksigenasikan dan inflasikan paru pasien selama beberapa kali nafas
13. Ulangi 4 langkah sebelumnya sampai jalan nafas bersih.
14. Bilas kateter dg normal salin antara tindakan pengisapan
15. Hisap kavitas orofaring setelah menyelesaikan pengisapan trakea
16. Bilas selang pengisap
17.  Buang kateter, sarung tangan ke dalam tempat pembuangan kotor.

2.7.4 Prosedur Perawatan Luka Trakeostomy
a. Tujuan : Untuk mencegah infeksi
            b. Persipan Alat dan Bahan

1.  Pinset anatomis dan cirurgis
2. Sarung tangan
3. Asa minimal 3
4. Kom/mangkuk kecil
5. NaCL 0.9%
6. Gunting perban
7. Antibiotik
8. Bengkok
9. Perlak

10.  Tali trakeostomy
            c. Persiapan Pasien
1. Pasien dberi tahu tentang tindakanyang akan dilaksanakan
2. Mengatur posisi yang nyaman

1. Prosedur Kerja
   1. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun atau larutan anti septik
   2. Pemasangan perlak
   3. Pasang sarung tangan
   4. Angkat kasa dari luka
   5. Kaji kondisi luka
   6. Bersihkan luka dengan NaCL 0,9 % dari pusat luka kea rah luar
   7. Keringkan luka dengan kasa steril yang lembut
   8. Berikan obats esuai indikasi
   9. Tutup luka dengan kasa steril dan paten (hindari luka dari serabut-serabut kasa)

2.7.5 Perawatan Anak Kanul
1. Perawatan Pasca Operasi
                   Adanya kanul di dalam trakea yang merupakan benda asing akan merangsang pengeluaran discharge. Discharge ini akan keluar bila penderita batuk, pada saat dilakukan pengisapan atau pada saat penggantian anul. Pengeluaran discharge dengan jalan membatukkan pada penderita dengan trakeostomi tidak seefektif pada rang normal, karena penderita tidak dapat menutup glotis untuk menghimpun tekanan yang tinggi, sehingga perlu dilakukan pengisapan. Beberapa jam pertama pasca bedah, dilakukan pengisapan discharge tiap 15 menit, elanjutnya tergantung pada banyaknya discharge dan keadaan penderita. Pengisapan discharge dilakukan dengan kateter pengisap yang steril dan disposable. Pada saat pengisap dimasukkan ke dalam trakea, jangan diberi tekanan negatif, begitu pula antara pengisapan harus diberi periode istirahat agar udara paru tidak terlalu banyak terisap, dengan demikian residual volume tidak banyak berkurang. Setelah ujung pengisap sampai di bronkus, dilakukan pengisapan perlahan-lahan sambil memutar kanul pengisap. Jika kanul trakea mempunyai kanul dalam, kanul dalamnya dikeluarkan terlebih dahulu. Kanul dalam ini harus sering diangkat dan dibersihkan.
                    Lore (1973) menganjurkan memakai pengisap terkecil yang dapat melakukan pengisapan dengan adekuat, sedang Feldman dan Crawley (1971) memakai kateter pengisap steril dan non traumatik yang penampangnya kurang dari separuh penampang trakea. Sebelum melakukan pengisapan, sebaiknya penderita diberi oksigen selama 2-3 menit. Bila didapatkan sekret yang kental, teteskan larutan garam fisiologis terlebih dahulu. Dengan adanya trakeostomi, fungsi humidifikasi yang sebelumnya dilakukan oleh saluran napas bagian atas menghilang. Untuk itu menggantikannya perlu dilakukan humidifikasi buatan.
2. Perawatan Mandiri Pasca operasi
Pasca trakeostomi penderita akan diberi petunjuk oleh dokter atau paramedis perihal erawatan kanul trakeostomi. Petunjuk untuk penderita ini tergantung pada keadaan penderita saat dari rumah sakit.

1. Petunjuk umum

Belajarlah merawat sendiri kanul trakeostomi atas tanggung jawab sendiri. Jika tergantung pada seseorang saat melakukan hal itu, mungkin akan bermasalah. Peralatan hendaknya tersedia setiap saat melakukan perawatan kanul; lakukan setiap hari seperti menyikat gigi atau menyisir rambut. Kulit sekitar kanul dipelihara kebersihannya dengan air sabun, menggunakan lap atau kasa perban. Krusta diangkat dengan kapas aplikator yang dimasukkan ke dalam perhidrol. Pastikan tidak ada air memasuki stoma, dan hati-hati membersihkan kulit di sekitar kanul. Jika mengalami kesulitan bernapas atau pernapasan menjadi berbunyi, mungkin telah terdapat krusta atau mukus di dalam kanul. Angkatlah kanul dalam dan bersihkan. Jika ditemukan krusta dari mukus tebal yang sering terbentuk di dalam kanul, paling baik membersihkannya dengan memakai kasa basah di atas kanul. Jika udara rumah kering, mungkin diperlukan pelembab (bukan vaporizer).

1. Membersihkan kanul dalam

Alat yang perlu disediakan ialah botol kecil, kasa perban, penjepit, panci bergagang, saringan, dan cairan penggosok perak. Cara membersihkan kanul dalam, sebagai berikut:
 1). Buatlah larutan sabun di dalam botol.
 2). Angkat kanul dalam dengan cara pertama-tama putar kait kecil pengunci kanul dalam dan kemudian tarik kanul dalam ke luar.
3). Cuci kanul dalam dengan air dingin dan kemudian rendam untuk beberapa menit di dalam cairan sabun.
4). Bersihkan bagian dalam kanul dalam dengan kasa yang salah satu ujungnya diikatkan pada suatu tempat (Gb. 1). Gunakan penjepit untuk membantu menarik kasa melalui kanul. Tarik kanul dalam ke belakang, ke depan dan seterusnya sekeliling kasa yang diikatkan sampai bagian dalam kanul dalam bersih.
 5). Setelah kanul dalam bersih, cuci dengan baik memakai air dingin yang mengalir.
6). Jika kanul dari perak telah memudar, rendam di dalam cairan pembersih perak untuk beberapa menit, kemudian bersihkan dan cuci.
7). Goyangkan kanul dalam untuk mengangkat tetesan air. Masukkan kanul dalam ke tempatnya dan putar kait kecil pengunci untuk mengunci pada tempatnya.
8). Minimal sekali sehari didihkan kanul dalam setelah dibersihkan.

1. Merebus kanul dalam

Tahapan untuk merebus kanul dalam ialah :
 1). Tempatkan kanul dalam bersih pada saringan dan tempatkan saringan pada panci tergagang
2). Isi panci dengan air secukupnya untuk merendam kanul dalam
3). Setelah air mendidih, didihkan kanul dalam selama 5 menit.
4). Angkat saringan dari panci bergagang, tuangkan air dari panci, dan tempatkan kembali saringan dalam panci.
5). Biarkan kanul dalam dingin untuk beberapa menit sebelum dimasukkan ke dalam kanul luar

Logam bahan pada kanul perak sangat lunak, oleh karena itu dapat tergores atau bengkok dengan mudah, oleh karena itu tidak boleh dicoba untuk digores; krusta dapat diangkat dengan merendamnya. Tidak boleh digunakan penggosok kasar untuk membersihkan kanul dalam. Biasanya, kanul dalam dan luar dibuat secara spesifik agar cocok satu dengan yang lain, bahkan kanul dalam tidak akan saling tertukar dengan yang lain. Kanul plastik dapat dibersihkan dan dididihkan dengan cara yang sama seperti halnya kanul perak.

1. Cara mengganti kanul trakeostomi

Petunjuk khusus dari dokter dan perawat diperlukan sebelum penderita mengganti kanul trakeostominya. Adanya lubang pada anterior leher yang secara langsung berhubungan dengan trakea, menyebabkan kanul trakeostomi dapat dimasukkan dengan mudah. Untuk mengangkat kanul trakeostomi, pita trakeostomi dibuka lebih dahulu, pelindung atau permukaan lempeng kanul trakeostomi dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk, kemudian ditarik ke arah anterior dan posterior. Kanul harus bersih dengan pita trakeostomi telah terpasang, dan siap untuk dimasukkan sebelum pengangkatan kanul trakeostomi. Salep dioleskan sangat tipis pada permukaan luar kanul rakeostomi
untuk mempermudah memasukkannya. Pita trakeostomi yang digunakan pada kanul dapat satu atau dua untai.
Pada saat memasukkan kanul trakeostomi, penderita melihatnya melalui cermin dan pegang tiap sisi lempeng permukaan kanul dengan ibu jari dan jari telunjuk. Kanul trakeostomi akan eluncur ke dalam dengan tekanan ke arah dalam secara halus. Di samping itu, hal yang penting ialah bahwa kanul dimasukkan segera setelah kotoran yang melekat pada kanul dibersihkan. Setelah kanul trakeostomi terpasang di tempatnya dan pita trakeostomi diikat, tempatkan kasa di atas kanul.

1. Cara menghisap

Banyaknya discharge mukus bervariasi. Mukus ini akan meningkat jumlahnya jika penderita dingin, jika udara dalam rumah kering, atau jika kanul teriritasi. Penghisapan mungkin diperlukan untuk mengontrol mukus. Mesin penghisap yang mudah dibawa dapat dipinjam dari rumah sakit dengan petunjuk penggunaannya. Kateter karet tidak boleh dimasukkan sampai melewati ujung dalam kanul trakeostomi, kecuali jika ada instruksi khusus untuk melakukannya dari dokter. Jika mesin penghisap tidak didapat, semprit steril atau kateter yang dapat dibeli di toko obat atau apotik bisa digunakan sebagai penghisap.
Cara melakukan :
1). Siapkan alat-alat.
 2). Pegang kateter dengan salah satu tangan dan balon karet pada semprit dengan tangan yang lain.
3). Tekan balon karet sebelum kateter dimasukkan ke dalam kanul trakeostomi, untuk mengeluarkan udara di dalamnya.
 4). Lepaskan balon karet, mukus akan terhisap ke dalam kateter dan semprit.
 5). Bersihkan alat-alat dengan air sabun. Peralatan tersebut sering dididihkan untuk memelihara kebersihannya
2.7.6 Humidifikasi
       Humidifikasi adalah proses penambahan air ke dalam gas. Suhu adalah factor yang paling penting dalam mempengaruhi jumlah uap air yang dapat dikandung gas. Presentase air dalam gas, terkait dengan kapasitasnya untuk mengangkut air, merupakan klembaban relative. Udara atau oksigen dengan kelembaban relative yang tinggimembuat jalan nafas tetap lembab dan membantu melepaskan sekresi dan dikeluarkan dari paru.
Humidifikasi diperlukan bagi klien yang menerima terapi oksigen. Oksigen yang dimasukkan kedalam jalan nafas bagian atas dapat dilembabkan dengan menginsersi kateter ke dlaam air sehingga menghasilkan udara(bubbling). Umumnya humdifikasi ditambahkan saat kecepatan aliran oksigen melebihi 4L/menit.
Untuk pemasangan alat pelembab, hal yang perlu diperhatikan perawat adalah memastikan bahwa alat tersebut menggunakan salin steril untuk inhalasi dan bahwa larutan diganti sesuai prosedur. Humidifikasi dapat menjadi sumber infeksi nosokomial pada klien karena lingkungan yang lembab mendukung prtumbuhan mikroorganisme patogen.
Dengan adanya trakeostomi, fungsi humidifikasi yang sebelumnya dilakukan oleh saluran napas bagian atas menghilang. Untuk itu menggantikannya perlu dilakukan humidifikasi buatan. Cara-cara untuk humidifikasi udara inspirasi di antaranya ialah:
a). Condensor humidifier. Alat ini dipasang pada kanul
trakea. Pada waktu ekspirasi, uap air mengembun pada lempeng-lempeng metal dari kondensor. Kekurangan alat ini ialah jika terjadi penimbunan discharge pada alat tersebut fungsinya akan berkurang. Alat ini harus diganti setiap 3 jam.
b). Dengan melewatkan udara inspirasi melalui reservoir berisi air yang secara    teratur dipanaskan dengan termostat. Alat ini relatif lebih efisien. Bila penderita bernafas spontan, campuran gas ditiupkan melalui suatu T-piece atau melalui kotak plastik yang dilubangi.
c). Dengan menambahkan tetesan-tetesan air yang halus pada udara inspirasi. Efektifitas tetesan ini tergantung pada jumlah tetesan dan kelembaban relatif udara inspirasi.
d). Secara sederhana humidifikasi dapat dikerjakan dengan menaruh lembaran kasa yang telah dibasahi di depan mulut kanul. Kasa tersebut diikatkan pada leher dan harus diganti sesering mungkin

2.8        Komplikasi
2.8.1 Waktu tindakan operasi

1. Perdarahan           
2. Cardiac arrest
3. Perforasi                
4. Emboli udara
5. Ruptur pleura servikalis
6. Apneu
7. Sumbatan darah / sekret

2.8.2   Setelah operasi

1. Infeksi
2. Perdarahan
3. Sumbatan kanul
4. Pergeseran stenosis   
5. Pembentukan jar. granulasi
6. Aspirasi, atelektasis
7. Pneumotoraks
8. Pipa trakeostomi tercabut
9. Emfisema subkutis

2.8.3   Komplikasi Jangka panjang 

1. Obstruksi jalan nafas atas
2. Infeksi
3. Fistula trakeoesofagus
4. Stenosis trakea
5. Iskemia atau nekrosis trakea

2.9      Indikasi Pelepasan Trakeostomi
Indikasi utama pelepasan trakeostomi adalah jika klien menunjukkan kondisi atau kemampuan paru yang adekuat. Kondisi paru yang membaik ditandai dengan :

1. Hasil rontgen baik, tidak terdapat bercak putih pada paru.
2. Gejala klinis penyakit yang diderita klien berkurang atau tidak ada.
3. Tidak terdapat infeksi lanjutan.
4. Tanda-tanda vital klien normal.

2.10    WOC 
 download : WOC TRAKEOSTOMI

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1        Pengkajian
Tuan A umur 45 thaun sehari-hari bekerja sebagai nelayan, didiagnosa Ca Nasofaring stadium 2. Dua  hari tealah terpasang trakeostomy, keluhan saat ini sesak dan gelisah serta terlihat menarik diri dari interaksi sosial.
Askep kasus:
Pengkajian
     Anamnesa:
       1. Identitas pasien

• Nama                           : Tuan A
• TTL                             : Surabaya , 19-06-1965
• Alamat                                    : Jl. Cucut 76
• Usia                             : 45 Tahun
• Jenis Kelamin              : Laki-laki
• Pekerjaan                     : nelayan
• Nama Ayah/Ibu          : Mr. M / Mrs. W
• Pekerjaan Istri             : buruh cuci
• Agama                         : Islam            
• Suku bangsa                : Jawa
• Pendidikan terakhir     : SD
• Diagnosa                     : Ca. Nasofaring

            2. Keluhan Utama :
Keluhan utama yang di rasakan sesak dan gelisah

3. Riwayat Penyakit Sekarang :
                          Tuan A merasakan sesak, merasa malu saat menemui orang lain karena tidak berbicara dengan normal.
4. Riwayat penyakit keluarga : -
5. Riwayat penyakit masa lalu : -
Pemeriksaan Fisik:

1. B1 (Breath) : kesulitan bernafas, batuk (mungkin gejala yang ada), riwayat trauma dada
2. B2 (Blood) : takikardia, frekuensi tak teratur. TD hiper/hipotensi
3. B3 (Brain) : dizziness, cemas
4. B4 (Bladder) : -
5. B5 (Bowel) : nafsu makan turun, BB turun, Pasien lemah
6. B6 (Bone): malaise

Pemeriksaan focus klien dengan trakeostomy :

1. Tanda-tanda vital
2. Bukti adanya hipoksia
3. Frekuensi dan pola pernafasan
4. Bunyi nafas
5. Status neurologis
6. Volume tidal, ventilasi semenit, kapasitas vital kuat
7. Kebutuhan pengisapan
8. Upaya ventilasi spontan klien
9. Status nutrisi
10. Status psikologis

Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan trakeostomi yaitu :

1. Pemeriksaan fungsi paru
2. Analisa gas darah arteri
3. Kapasitas vital paru
4. Kapasitas vital kuat
5. Volume tidal
6. Inspirasi negative kuat
7. Ventilasi semenit
8. Tekanan inspirasi
9. Volume ekspirasi kuat
10. Aliran-volume
11. Sinar X dada
12. Status nutrisi / elektrolit.

3.2 Analisa Data 

Data	Etiologi	Masalah
DS: DO: RR menurun, pola nafas tidak teratur, pucat, ketidaknormalan frekuensi, irama dan kedalaman nafas, hipoksia, tachycardia, tekanan O2 dan CO2 menurun.  Pada lapangan paru bawah bilateral terdapat bercak-bercak nodular	Trakeostomy Akumulasi secret pada jalan jalan nafas yang menjadi daerah insisi trakeostomy Jalan nafas terganggu Bersihan jalan nafas tidak efektif	Bersihan jalan nafas tidak efektif
DS : DO : klien terpasang trakeostomi	Trakeostomy insisi trakeostomy kondisi daerah insisi yang tidak bersih kuman, bakteri berkembang resiko infeksi	Resiko infeksi
DS : Klien tidak bisa mengeluarkan suaranya saat mencoba bicara DO: suara klien tidak terdengar. Hanya terdengar suara hembusan. Klien berkomunikasi dengan isyarat	Trakeostomy Daerah insisi trakeostomy Membuka saluran baru yang dilalui udara sebelum pita suara Suara yang dihasilkan tidak bisa sampai menggetarkan pita suara Suara tidak keluar Gangguan komunikasi verbal	Gangguan komunikasi verbal
DS : - DO: klien menjadi sangat murung, pendiam dan terlihat membatasi diri	Trakeostomy Gangguan komunikasi dengan orang lain Merasa berbeda dengan orang lain Rendah diri Gangguan citra tubuh	Gangguan citra tubuh

Diagnosa

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret

Tujuan : Tidak ada sekret pada jalan nafas
Kriteria hasil : Ronchi dan wheezing tidak terdengar

Intervensi

Rasional

Mengauskultasi paru setiap 4 jam Menganjurkan klien untuk tarik nafas dalam dan batuk Melakukan fisioterapi nafas jika tidak ada kontraindikasi Membersihkan trakheostomy tube klien sesuai dengan kebutuhan. Berdasarkan jumlah akumulasi secret Melakukan suctioning bila perlu Melakukan nebulizing

Jika ditemukan crackles dan wheezing dapat mengintrepretasikan adanya sekret pada jalan nafas Pasien dapat mengeluarkan sekret dengan tarik nafas dalam dan batuk tanpa suctioning Untuk membantu pasien mengeluarkan sekret dengan batuk Dengan membersihkan trakheostomy, menghindari terjadinya penumpukan sekret dan agar jalan nafas bersih Suctioning membersihkan jalan nafas dari sekret Nebulizer membantu untuk mengencerkan secret sehingga lebih mudah untuk dikeluarkan

1. Resiko infeksi berhubungan dengan pembuatan saluran nafas baru dari mekanisme pertahanan respirasi.

Tujuan : Memperkecil adanya infeksi sehingga kemungkinan komplikasi tidak ada
Kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi

Intervensi

Rasional

Cuci tangan sebelum melakukan prosedur Monitor dan laporkan adanya tanda-tanda infeksi, misalnya demam, penurunan RR (Respiratory Rate), dahak kental, peningkatan jumlah sel darah merah  Jaga pemaparan trakheostomy terhadap benda asing Gunakan teknik steril dalam melakukan perawatan trakheostomi dan suctioning Anjurkan untuk diet tinggi kalori tinggi protein Dengan tangan yang bersih saat melakukan prosedur, memperkecil kemungkinan terjadinya infeksi Mengidentifikasi adanya infeksi dan memperkecil komplikasi Pemaparan terlalu sering pada trakheostomy mengakibatkan pneumonia Agar mikroorganisme tidak dapat masuk ke jalan nafas Untuk meningkatkan sistem imun

1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasangnya trakheostomy tube

Tujuan : Klien mampu berkomunikasi
Kriteria hasil : Interaksi sosial klien berkembang

Intervensi

Rasional

Beri kesempatan klien untuk berkomunikasi Amati gerak non verbal klien Sediakan kertas dan bolpoin jika pasien lemah tidak mampu berbicara banyak Ajarkan pada pasien yang terpasang trakheostomi tentang cara menutup lubang trakheostomi dengan jari yang bersih atau tutup yang khusus jika ingin berbicara Memberikan klien untuk mengungkapkan apa yang klien butuhkan Gerak non verbal mengintepretasikan perasaan klien Pasien bisa berkomunikasi dengan menulis di kertas jika lemah Menutup jalur masuknya udara melalui trakheostomi maka pasien dapat berbicara

1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan terpasangnya trakheostomy tube

Tujuan : Mengembalikan kepercayaan diri klien
Kriteria hasil : Klian tidak lagi merasa harga dirinya rendah

Intervensi

Rasional

Kaji perasaan klien terhadap trakheostomi yang terpasang pada dirinya Dekati pasien dengan komunikasi teraupetik Minta pasien untuk mengungkapkan perasaannya saat dipasang trakheostomi Bantu pasien untuk menemukan cara yang efektif untuk mengatasi penampilan trakheostomi agar tidak mengganggu pandangan Pengkajian adalah hal dasar sebelum menentukan perawatan Untuk meningkatkan sikap kooperatif klien Untuk mengetahui masalah yang dialami klien agar mudah menemukan solusi Dapat meningkatkan harga diri pasien

BAB II
PENUTUP

4.1  Kesimpulan
Trakeostomi merupakan suatu prosedur operasi yang bertujuan untuk membuat suatu jalan nafas didalam trakea servikal. Perbedaan kata – kata yang dipergunakan dalam membedakan “ostomy” dan “otomy” tidak begitu jelas dalam masalah ini, sebab lubang yang diciptakan cukup bervariasi dalam ketetapan permanen atau tidaknya.
Terdapat 2 macam tracheostomy

1. Tracheal stoma post laryngectomy: merupakan tracheostomy permanen. Tracheal cartilage diarahkan kepermukaan kulit, dilekatkan pada leher. Rigiditas cartilage mempertahankan stoma tetap terbuka sehingga tidak diperlukan tracheostomy tube (canule).
2. Tracheal stoma without laryngectomy: merupakan tracheostomy temporer. Trachea dan jalan nafas bagian atas masih intak tetapi terdapat obstruksi. Digunakan tracheostomy tube (canule) terbuat dari metal atau Non metal (terutama pada penderita yang sedang mendapat radiasi dan selama

4.2  Saran 
Setelah membaca makalah kami ini, kami berharap kepada pembaca, khususnya pada mahasiswa keperawatan dapat lebih memahami lebih dalam mengenai pemasangan trakeostomy.

DAFTAR PUSTAKA

Somantri, Irman. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. 2008. Jakarta : Salemba Medika.

Doenges, dkk. Rencana Asuhan Keperawatan. 2000. Jakarta : EGC

Askep Imunisasi

2.1 Konsep Dasar Imunisasi
Imunisasi adalah pemberian kekebalan tubuh terhadap suatu penyakit dengan memasukkan sesuatu ke dalam tubuh agar tubuh tahan terhadap penyakit yang sedang mewabah atau berbahaya bagi seseorang. Imunisasi berasal dari kata imun yang berarti kebal atau resisten. Imunisasi terhadap suatu penyakit hanya akan memberikan kekebalan atau resistensi pada penyakit itu saja, sehingga untuk terhindar dari penyakit lain diperlukan imunisasi lainnya.
Imunisasi biasanya lebih fokus diberikan kepada anak-anak karena sistem kekebalan tubuh mereka masih belum sebaik orang dewasa, sehingga rentan terhadap serangan penyakit berbahaya. Imunisasi tidak cukup hanya dilakukan satu kali, tetapi harus dilakukan secara bertahap dan lengkap terhadap berbagai penyakit yang sangat membahayakan kesehatan dan hidup anak.
Tujuan dari diberikannya suatu imunitas dari imunisasi adalah untuk mengurangi angka penderita suatu penyakit yang sangat membahayakan kesehatan bahkan bisa menyebabkan kematian pada penderitanya. Beberapa penyakit yang dapat dihindari dengan imunisasi yaitu seperti hepatitis B, campak, polio, difteri, tetanus, batuk rejan, gondongan, cacar air, tbc, dan lain sebagainya.
Macam-macam imunisasi ada dua macam:
 Imunitas Aktif : Didapat secara alami : Tubuh anak akan membuat sendiri anti bodi setelah diberi suntikan antigen, kekebalan yang didapat akan bertahan selama bertahun- tahun.
 Imunitas Pasif :Tubuh tidak membuat sendiri anti boodi tetapi mendapatkannya dengan cara penyuntikan serum yang telah mengandung anti bodi, kekebalan yang diperoleh biasanya akan berlangsung selama 1-2 bulan
Efek samping
- Reaksi atopik : terjadi beberapa menit- beberapa jam (Shock, gatal diseluruh tubuh, pucat, sianosis, kejang- kejang, kematian ).
- Serum Sicknes : terjadi + 6- 24 hari
Gejala anas, urtikaria pada daerah glotis
2.2 Jenis , Cara Pemberian Dan Tempat Imunisasi
1. Imunisasi BCG
Vaksin BCG tidak dapat mencegah seseorang terhindar dari infeksi M. tuberculosa 100%, tapi dapat mencegah penyebaran penyakit lebih lanjut, Berasal dari bakteri hidup yang dilemahkan ( Pasteur Paris 1173 P2), Ditemukan oleh Calmette dan Guerin.
• Diberikan sebelum usia 2 bulan Disuntikkan intra kutan di daerah insertio m. deltoid dengan dosis 0,05 ml, sebelah kanan
• Imunisasi ulang tidak perlu, keberhasilan diragukan
Vaksin BCG berbentuk bubuk kering harus dilarutkan dengan 4 cc NaCl 0,9%. Setelah dilarutkan harus segera dipakai dalam waktu 3 jam, sisanya dibuang. Penyimpanan pada suhu < 5°C terhindar dari sinar matahari (indoor day-light).
Cara penyuntikan BCG
• Bersihkan lengan dengan kapas air
• Letakkan jarum hampir sejajar dengan lengan anak dengan ujung jarum yang berlubang menghadap keatas.
• Suntikan 0,05 ml intra kutan
• merasakan tahan
• benjolan kulit yang pucat dengan pori- pori yang khas diameter 4-6 mm
2. Imunisasi Hepatitis B
• Vaksin berisi HBsAg murni
• Diberikan sedini mungkin setelah lahir
• Suntikan secara Intra Muskular di daerah deltoid, dosis 0,5 ml.
• Penyimpanan vaksin pada suhu 2-8°C
• Bayi lahir dari ibu HBsAg (+) diberikan imunoglobulin hepatitis B 12 jam setelah lahir + imunisasi Hepatitis B
• Dosis kedua 1 bulan berikutnya
• Dosis ketiga 5 bulan berikutnya (usia 6 bulan)
• Imunisasi ulangan 5 tahun kemudian
• Kadar pencegahan anti HBsAg > 10mg/ml
3. Imunisasi Polio
 Vaksin dari virus polio (tipe 1,2 dan 3) yang dilemahkan, dibuat dlm biakan sel-vero : asam amino, antibiotik, calf serum dalam magnesium klorida dan fenol merah
 Vaksin berbentuk cairan dengan kemasan 1 cc atau 2 cc dalam flacon, pipet.
 Pemberian secara oral sebanyak 2 tetes (0,1 ml)
 Vaksin polio diberikan 4 kali, interval 4 minggu
 Imunisasi ulangan, 1 tahun berikutnya, SD kelas I, VI
 Anak diare akibat gangguan penyerapan vaksin.
 Ada 2 jenis vaksin
• IPV salk
• OPV sabin IgA lokal
 Penyimpanan pada suhu 2-8°C
 Virus vaksin bertendensi mutasi di kultur jaringan maupun tubuh penerima vaksin
 Beberap virus diekskresi mengalami mutasi balik menjadi virus polio ganas yang neurovirulen
4. Imunisasi DPT
Terdiri dari
• toxoid difteri yaitu racun yang dilemahkan
• Bordittela pertusis yaitu bakteri yang dilemahkan
• toxoid tetanus yaitu racun yang dilemahkan (+) aluminium fosfat dan mertiolat
• Merupakan vaksin cair. Jika didiamkan sedikit berkabut, endapan putih didasarnya
• Diberikan pada bayi > 2 bulan oleh karena reaktogenitas pertusis pada bayi kecil.
• Dosis 0,5 ml secara intra muskular di bagian luar paha.
• Imunisasi dasar 3x, dengan interval 4 minggu.
• Vaksin mengandung Aluminium fosfat, jika diberikan sub kutan menyebabkan iritasi lokal, peradangan dan nekrosis setempat.
5. Imunisasi Campak
Vaksin dari virus hidup (CAM 70- chick chorioallantonik membrane) yang dilemahkan + kanamisin sulfat dan eritromisin Berbentuk beku kering, dilarutkan dalam 5 cc pelarut aquades.
• Diberikan pada bayi umur 9 bulan oleh karena masih ada antibodi yang diperoleh dari ibu.
• Dosis 0,5 ml diberikan sub kutan di lengan kiri.
• Disimpan pada suhu 2-8°C, bisa sampai – 20 derajat celsius
• Vaksin yang telah dilarutkan hanya tahan 8 jam pada suhu 2-8°C
• Jika ada wabah, imunisasi bisa diberikan pada usia 6 bulan, diulang 6 bulan kemudian
6. Imunisasi HIB
• Untuk mencegah infeksi SSP oleh karena Haemofilus influenza tipe B
• Diberikan MULAI umur 2-4 bulan, pada anak > 1 tahun diberikan 1 kali
• Vaksin dalam bentuk beku kering dan 0,5 ml pelarut dalam semprit.
• Dosis 0,5 ml diberikan IM
• Disimpan pada suhu 2-8°C
7. Imunisasi MMR
Merupakan vaksin hidup yang dilemahkan terdiri dari:
• Measles strain moraten (campak)
• Mumps strain Jeryl lynn (parotitis)
• Rubela strain RA (campak jerman)
• Diberikan pada umur 15 bulan. Ulangan umur 12 tahun
• Dosis 0,5 ml secara sub kutan, diberikan minimal 1 bulan setelah suntikan imunisasi lain.
8. Imunisasi Typhus
Tersedia 2 jenis vaksin:
• suntikan (typhim) ® >2 tahun
 Typhim (Capsular Vi polysaccharide-Typherix) diberikan dengan dosis 0,5 ml secara IM. Ulangan dilakukan setiap 3 tahun.
 Disimpan pada suhu 2-8°C
 Tidak mencegah Salmonella paratyphi A atau B
 Imunitas terjadi dalam waktu 15 hari sampai 3 minggu setelah imunisasi
• oral (vivotif) ® > 6 tahun, 3 dosis
9. Imunisasi Varicella
Vaksin varicella (vaRiLrix) berisi virus hidup strain OKA yang dilemahkan. Bisa diberikan pada umur 1 tahun, ulangan umur 12 tahun. Vaksin diberikan secara sub kutan Penyimpanan pada suhu 2-8°C.
10. Imunisasi Hepatitis A
Imunisasi diberikan pada daerah kurang terpajan, pada anak umur > 2 tahun. Imunisasi dasar 3x pada bulan ke 0, 1, dan 6 bulan kemudian. Dosis vaksin (Harvix-inactivated virus strain HM 175) 0,5 ml secara IM di daerah deltoid. Reaksi yag terjadi minimal kadang demam, lesu, lelah, mual-muntah dan hialng nafsu makan.
11. Vaksin Combo
Gabungan beberapa antigen tunggal menjadi satu jenis produk antigen untuk mencegah penyakit yang berbeda, misal DPT + hepatitis B +HiB atau Gabungan beberapa antigen dari galur multipel yg berasal dari organisme penyakit yang sama, misal: OPV
Tujuan pemberian
• Jumlah suntikan kurang
• Jumlah kunjungan kurang
• Lebih praktis, compliance dan cakupan naik
• Penambahan program imunisasi baru mudah
• Imunisasi terlambat mudah dikejar
• Biaya lebih murah
2.3 Penyimpanan Vaksin
Penyelenggaraan program imunisasi di Indonesia telah terbukti efektif antara lain dengan terbasminya penyakit cacar, dimana Indonesia dinyatakan bebas cacar sejak tahun 1974. Dalam penyelenggaraan program imunisasi dibutuhkan dukungan vaksin, alat suntik dan rantai dingin (cold chain) agar kualitas vaksinasi sesuai dengan standar guna menumbuhkan imunitas yang optimal bagi sasaran imunisasi.
Penyelenggaraan program imunisasi di Indonesia telah terbukti efektif antara lain dengan terbasminya penyakit cacar, dimana Indonesia dinyatakan bebas cacar sejak tahun 1974. Dalam penyelenggaraan program imunisasi dibutuhkan dukungan vaksin, alat suntik dan rantai dingin (cold chain) agar kualitas vaksinasi sesuai dengan standar guna menumbuhkan imunitas yang optimal bagi sasaran imunisasi.
Vaksin adalah suatu produk biologis yang terbuat dari kuman, komponen kuman, atau racun kuman yang telah dilemahkan atau dimatikan yang berguna untuk merangsang timbulnya kekebalan tubuh seseorang. Bila vaksin diberikan kepada seseorang, akan menimbulkan kekebalan spesifik secara aktif terhadap penyakit tertentu.
Sebagai produk biologis, vaksin memiliki karakteristik tertentu dan memerlukan penanganan yang khusus sejak diproduksi di pabrik hingga dipakai di unit pelayanan. Suhu yang baik untuk semua jenis vaksin adalah + 2 ºC s/d + 8 ºC.
Penyimpangan dari ketentuan yang ada dapat mengakibatkan kerusakan vaksin sehingga menurunkan atau menghilangkan potensinya bahkan bila diberikan kepada sasaran dapat menimbulkan kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI) yang tidak diinginkan. Kerusakan vaksin dapat mengakibatkan kerugian sumber daya yang tidak sedikit, baik dalam bentuk biaya vaksin, maupun biaya-biaya lain yang terpaksa dikeluarkan guna menanggulangi masalah KIPI atau kejadian luar biasa.
Selama ini masih banyak petugas kesehatan yang beranggapan bahwa bila ada pendingin maka vaksin sudah aman, malahan ada yang berfikir kalau makin dingin maka vaksin makin baik. Pendapat itu perlu diluruskan! Semua vaksin akan rusak bila terpapar panas atau terkena sinar matahari langsung. Tetapi beberapa vaksin juga tidak tahan terhadap pembekuan, bahkan dapat rusak secara permanen dalam waktu yang lebih singkat dibandingkan bila vaksin terpapar panas.
Berdasarkan sensitivitas terhadap suhu, penggolongan vaksin adalah sebagai berikut:
a. Vaksin sensitive beku (Freeze sensitive = FS), adalah golongan vaksin yang akan rusak terhadap suhu dingin dibawah 0ºC (beku) yaitu: Hepatitis B, DPT, DPT-HB, DT, TT
b. Vaksin sensitive panas (Heat Sensitive = HS), adalah golongan vaksin yang akan rusak terhadap paparan panas yang berlebih yaitu: BCG, Polio, Campak.
Pemantauan suhu vaksin sangat penting dalam menetapkan secara cepat apakah vaksin masih layak digunakan atau tidak. Untuk membantu petugas dalam memantau suhu penyimpanan dan pengiriman vaksin ini, ada berbagai alat dengan indikator yang sangat peka seperti Vaccine Vial Monitor (VVM), Freeze watch atau Freezetag serta Time Temperatur Monitor (TTM).
Dengan menggunakan alat pantau ini, dalam berbagai studi diketahui bahwa telah terjadi berbagai kasus paparan terhadap suhu beku pada vaksin yang peka terhadap pembekuan seperti Hepatitis B, DPT dan TT. Dengan adanya temuan ini maka telah dilakukan penyesuaian pengelolaan vaksin untuk mencegah pembekuan vaksin.
Kerusakan Vaksin Terhadap Suhu
Suhu tempat penyimpanan yang tidak tepat akan menimbulkan kerusakan vaksin. Hal ini dapat dilihat dari keterangan seperti pada tabel di bawah ini:
Vaksin Sensitif Beku
a. Suhu terlalu dingin
Pada vaksin Hepatitis B, DPT-HB di suhu – 0,5 ºC dapat bertahan selama maksimum ½ jam dan DPT, DT, TT pada suhu – 5 ºC S/D -10 ºC dapat bertahan selama maksimum 1,5 – 2 jam.
b. Suhu terlalu panas
Sedangkan vaksin DPT, DPT-HB, DT pada suhu beberapa ºC diatas suhu udara luar (ambient temperature < 34 ºC) dapat bertahan 14 hari sedangkan Hepatitis B dan TT dapat bertahan 30 hari.
Vaksin Sensitif Panas
Sementara Poliobeberapa ºC diatas suhu udara luar (ambient temperature < 34 ºC) dapat bertahan selama 2 hari sedangkan Campak dan BCG beberapa ºC diatas suhu udara luar dapat bertahan 7 hari.
Terlihat bahwa rusaknya vaksin sensitif beku akibat terpapar suhu terlalu dingin, jauh lebih cepat daripada rusaknya vaksin sensitif panas akibat terpapar suhu terlalu panas. Oleh karena itu tidak mengherankan bila lebih banyak vaksin yang rusak akibat terpapar suhu terlalu dingin dibandingkan terpapar suhu terlalu panas.
Beberapa Catatan Penting
Paparan panas secara kumulatif akan mengurangi umur dan potensi semua jenis vaksin. Untuk memantau hal tersebut dipergunakan alat pemantau suhu panas Vaccine Vial Monitor (VVM) dimana untuk vaksin dari Departeman Kesehatan RI sudah ditempelkan pada semua kemasan vaksin kecuali BCG. Alat ini berupa gambar lingkaran berwarna ungu dengan segi empat didalamnya yang berwarna putih pada VVM A.
Dengan pengaruh panas akan berubah menjadi VVM B dimana segi empat sudah berwarna ungu muda, VVM C dimana segi empat sudah berwarna ungu sama seperti lingkaran diluarnya dan VVM D dimana segi empat sudah berwarna lebih ungu dari pada lingkaran diluarnya. Vaksin dengan VVM C dan D pertanda sudah terpapar panas dan tidak boleh digunakan lagi.
Vaksin DPT, TT, DT, HB dan DPT-HB akan rusak bila terpapar suhu beku. Masing-masing vaksin tersebut memiliki titik beku tersediri, yaitu vaksin Hepatitis B beku pada suhu -0,5 ºC, sedang vaksin DPT, DT Dan TT akan beku pada suhu -5 ºC.
Vaksin yang tidak rusak oleh paparan suhu beku adalah Polio, Campak dan BCG.
Untuk memantau suhu beku dapat dilakukan dengan menggunakan Freeze Watch dan Freeze tag yaitu alat yang sensitif terhadap suhu beku dimana bila alat ini terpapar suhu dibawah -0 ºC akan terlihat pada monitor berupa warna biru untuk Freeze Watch atau tanda silang untuk Freeze tag.
Ditingkat puskesmas semua vaksin disimpan pada suhu +2 s/d +8 ºC sedang freezer yang ada hanya diperuntukkan bagi pembuatan cold pack (es batu).Untuk pendistribusian vaksin ke lapangan seperti posyandu sebaiknya menggunakan air dingin (cool pack) dan bila situasinya mengharuskan menggunakan cold pack, karena tempat yang panas atau jauh, sebaiknya vaksin diatur berdasarkan sensitifitasnya terhadap suhu dan diberi pelapis untuk jenis vaksin yang berbeda.
Kini Vaksin Bisa Awet Tanpa Kulkas
Untuk menjaga kestabilan organisme yang hidup di dalam vaksin, temperatur tempat penyimpanan vaksin perlu dijaga. Masalahnya, untuk negara sedang berkembang dan miskin seperti di Afrika dan juga pelosok Indonesia, yang penyediaan listriknya kurang memadai, kestabilan vaksin kurang bisa dipertanggungjawabkan.
Para ilmuwan dari Universitas Oxford, Inggris, baru-baru ini memublikasikan cara penyimpanan vaksin agar tetap hidup tanpa harus disimpan di lemari es. Hasil riset ini diharapkan bisa meningkatkan luas cakupan imunisasi di daerah terpencil.
Para peneliti menggabungkan vaksin dengan dua tipe gula sebelum perlahan-lahan dikeringkan dalam kertas filter. Hal ini akan mengawetkan vaksin sehingga bila sewaktu-waktu dibutuhkan dapat langsung diaktifkan. Gula yang dipakai adalah jenis sukrosa dan trehalose yang biasa digunakan dalam bahan pengawet.
Seperti dilaporkan dalam jurnal Science Translational Medicine, para ilmuwan tersebut mengatakan, dengan metode tersebut, mereka sanggup menjaga kestabilan vaksin dalam suhu 45 derajat selama enam bulan.
Bila kita bisa mengubah standar penyimpanan vaksin menjadi cara ini, berarti kita bisa menghemat biaya pengiriman karena vaksin bisa tahan dalam suhu ruangan. Jumlah anak yang bisa mendapat imunisasi pun lebih banyak. Teknologinya sederhana dan murah,” kata Profesor Adrian Hill, ketua peneliti.
Dia menambahkan, hasil riset yang dilakukan timnya cukup meyakinkan karena ia menggunakan virus hidup. “Karena kami menggunakan vaksin yang butuh perhatian ekstra, maka metode ini seharusnya juga bisa dipakai untuk vaksin yang mengandung protein mati,” katanya.
Anggota penelitian lain, Dr Matt Cottingham, mengatakan, karena tidak diperlukan lemari pendingin, bukan tidak mungkin nantinya vaksin bisa disimpan di tas ransel dan dibawa ke pelosok desa.
“Kini tinggal mengembangkan teknik ini dan mencobanya di Afrika untuk mengetahui apakah bisa diperbanyak oleh industri. Kami perkirakan dalam waktu 5 tahun akan ada perubahan besar dalam penyimpanan vaksin,” papar Hill.
2.4 Persiapan Sebelum Imunisasi
Sebulan sebelum waktu pelaksanaan perlu disampaikan pesan-pesan kepada masyarakat antara lain:
• Pentingnya imunisasi bagi bayi dan balita
• Mempersiapkan jadwal pelaksanaan dan tempat-tempat/pos kapsul vitamin atau vaksin dan pelayanan imunisasi campak (pakai poster “Pos Vaksin X” yang telah dikirim)
• Bawa anti anafilaktik untuk mengatasi bila terjadi anaphylactic shock karena imunisasi
Pada hari H-1 semua sarana pelayanan telah mendistribusikan:
• Data sasaran balita (alamat, nama ayah, nama ibu, tanggal lahir, umur).
• “Undangan “ kepada sejumlah sasaran yang telah terdata.
• Kapsul vitamin/ vaksin sebanyak 125 % jumlah sasaran.
• Pakai kapsul vitamin/ ampul vaksin yang diterima lebih awal terlebih dahulu, perhatikan tanggal kadaluwarsa.
• Alat suntik sesuai jumlah sasaran. Perhatian, Alat suntik ini bersifat sekali pakai (autodestruct), maka torak tidak boleh ditarik sebelum jarum tersebut ditusukkan kedalam vial vaksin. Torak yang sudah ditarik sebelum diisi vaksin tidak akan dapat digunakan lagi
• Vaksin campak sesuai kebutuhan , dengan perhitungan jumlah vial sama dengan jumlah sasaran dibagi 8 (untuk vial 10 dosis).
• Vaksin campak harus disimpan didalam termos berisi es dengan suhu berkisar 2-8 °C
• Insenerator/kotak karton untuk memusnahkan alat suntik bekas pakai.
• Format pelaporan yang akan digunakan
Cara Pencatatan dan Pelaporan
Khusus untuk kegiatan keterpaduan ini, menggunakan laporan seperti contoh format terlampir. Hasil cakupan imunisasi dan vitamin A selanjutnya direkap di Puskesmas dan dilaporkan melalui SP2TP.
Apa Yang Dilakukan terhadap Sisa Kapsul dan Vaksin?
• Sisa kapsul vitamin/vaksin, dapat disimpan sesuai dengan tanggal kadaluwarsa yang tertulis di botol kapsul.
• Sisa kapsul dicatat dalam pencatatan logistik dalam laporan obat.
• Semua vaksin yang masih utuh dibawa kembali ke puskesmas dalam termos berisi es batu.
• Semua botol vaksin kosong dan vaksin sisa dibawa kembali ke Puskesmas untuk dimusnahkan setelah dihitung.
2.5 Asuhan Keperawatan Pada Anak Yang Akan Diimunisasi
A. Pengkajian Pra Imunisasi :
1. Tulis biodata klien secara lengkap.
2. Pengkajian secara umum mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki.
3. Riwayat penyakit yang oernah diderita
4. Riwayat imunisasi yang pernah didapatkan o/ anak
5. Riwayat prenatal
6. Riwayat kejang
7. Riwayat penyakit keluarga ( Disfungsi imunologi,HIV/ AIDS, Kanker )
8. Riwayat obat- obatan
9. Riwayat alergi terhadap obat tertentu.
B. Diagnosa NANDA, Hasil NOC, dan Intervensi NIC
Nanda NOC NIC
1. Kesiagaan untuk meningkatkan status imunisasi Kontrol imun yang hipersensitif
• Status respirasi, nadi, gastrointestinal,dan ginjal dalam batas IER
• Bebas reaksi alergi
• Bebas respon imflamasi local
• Bebas dari kejadian autoimun
• Tidak ada auto antibody atau auto-antigen
Status imun
• Infeksi ulangan tidak terjadi
• Tidak ada bengkak
• Berat IER
• Imunisasi sekarang
Perilaku imunisasi
• Menyatakan resiko penyakit tampa imunisasi
• Mendeskripsikan resiko yang berhubungan dengan imunisasi khusus
• Mendeskripsikan kontraindikasi imunisasi khusu
• Membawa kartu vaksin setiap berkunjung
• Konfirmasi jadwal imunisasi selanjutnya Pemberian imunisasi/vaksin
• Mengajarkan orang tua daftar imunisasi yang direkomendasikan, cara imunisasi diberikan, alas an, keuntungan, reaksi berlawanan, dan efek samping
• Sediakan informasi imunisasi dalam bentuk tertulis
• Sediakan teknik pemberian yang tepat
• Identifikasi rekomendasi terbaru tentang imunisasi
• Memantau pasien selama periode khusus setelah pemberian obat
• Menahan anak selama imunisasi
• Jadwal imunisasi sesuai dengan interval waktu
Persiapan vaksin
2. Kecemasan Control kecemasan
• Memantau intensitas kecemasan
• Membuang penyebab cemas
• Menurunkan rangsangan lingkungan ketika cemas
• Merencanakan strategi koping pada situasi yang menekan
• mempertahankan hubungan social
• laporan adukuat tidur
• mengontrol kecemasan
Control dorongan
• mengidentifikasi sikap yang membahayakan
• identifikasi perasaan utama yang mendorong aksi impulsive
• identifikasi akibat aksi impulasif bagi diri dan orang lain
• identifikasi dukungan sosial
Keahlian interaksi social
• pengungkapan
• kemudahan menerima
• kerjasama
• sensitifitas
• konfrontasi
• kehangatan
• rileks
• pertimbangan
Control penyerangan
• Menahan diri dari luapan
• Menahan diri dari tempat personal orang lain
• Menahan diri dari membahayakan orang lain
• Menahan diri dari merusak property
• Kebutuhan komunikasi tang tepat
• Komunikasi perasaan yang yang tepat Pengurangan kecemasan
• Berbicara dengan tenang
• Jelaskan keadaan harapan untuk sikap pasien
• Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi seperti pengalaman pada prosedur
• Sediakan informaasi nyata tentang diagnosis, perlakuan dan prognosis
• Tinggal bersama pasien untuk memperkenalkan keselamatn dan mengurangi rasa takut
Teknik tenang
• Pegang dan nyamankan bayi atau anak
• Menguncang bayi jika perlu
• Bicara lembut atau bernyanyi pada bayi atau anak
• Pertahankan kontak mata
• Duduk dan bicara dengan pasien
• Tawarkan minuman hangat atau susu
Kehadiran
• Deminstrasikan sikap menerima
• Komunikasi verbal berempati
• Tegakkan kepercayaan dan perhatian yang positif
• Dengarkan kecemasan pasien
• Pegang pasien untuk mengurangi kecemasan
• Tawarkan atau hubungi orang lain yang bisa mendukung
Manajemen rasa khawatir berlebihan
• Ikutsertakan keluarga dalam perencanaan, penyediaan, evaluasi, dan perawatan
• Pantau fungsi koognitif menggunakan standar alat pengkajian
• Sediakan cahaya yang cukup tapi tidak menyilaukan
• Perkenalkan diri pada inisiasi kontak
• Berikan arah sederhana pada waktu yang tepat
• Berbicara jelas, lembut,hangat, dengan suara yang respek
C. Intervensi Keperawatan Saat akan melakukan penyuntikan vaksin
1. Komunikasi teraupeutik dengan ortu/klg
2. Informasi tentang efek samping vaksin dan resiko apabila tdk imunisasi.
3. Periksa kembali persiapan u/ imunisasi untuk mengantisipasi hal- hal yg tdk diinginkan.
4. Baca dgn teliti informasi tentang produk
5. Tinjau kembali apakah ada indikasi kontra thd vaksin yang akan diberikan.
6. Periksa jenis vaksin dan yakinkan kalau vaksin disimpan dgn baik
7. Periksa vaksin yang akan diberikan, apakah ada tanda- tanda perubahan pada vaksin tersebut, periksa tanggal kadaluawarsa, dan catat hal- hal istimewa, seperti ada perubahan warna.
8. Yakinkan bahwa vaksin yang akan diberikan sesuai jadwal, dan tawarkan tawarkan vaksin lain untuk mengejar imunisasi yang tertinggal.
9. Berikan vaksin dgn tehnik yang benar.
D. Setelah selesai pemberian vaksin
1. Memberitahu ulang tentang efek samping vaksin dan resiko apabila tdk imunisasi.
2. Dokumentasikan kestatus klien
3. Periksa status imunisasi anggota klg lainnya.
4. Laporan imunisasi secara rinci hrs dilaporkan ke Puskesmas induk è Dinas kesehatan ( Bag P2M )
5. Penyuluhan tentang imunisasi
6. Berikan petunjuk, sebaiknya tertulus kepada ortu/ klg atau pengasuh apa yg harus dikerjakan dalam kejadian biasa atau kejadian yg lebih berat.misalnya pemberian parasetamol bila anak demam.

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Imunisasi itu sangat penting untuk mrngurangi mortalitas dan morbiditas pada anak. Imunisasi yang penting bagi anak itu ada 5 macam yaitu BCG, DPT1, DPT2, DPT3, Polio, dan campak. Masing-masing imunisasi itu berguna untuk mencegah penyakit dan menghindari infeksi pada anak.
Sebelum melakukan imunisasi diperlukan persiapan yang optimal baik persiapan alat maupun persiapan teknis terutama penyampaian pentingnya imunisasi pada masyarakat. Dalam pelaksanaannya dibutuhkan kerja sama dari semua pihak.
Setiap pemberian imunisasi dapat dilakukan pada beberapa tempat, tergantung imunisasi yang diberikan. Misalnya polio melalui oral, DPT melalui suntikan paha, dan campak dan BCG di lengan (deltoideus).
Penyimpanan vaksin dapat dilakukan tanpa kulkas. Misalnya dengan cara menggabungkan vaksin dengan dua tipe gula sebelum perlahan-lahan dikeringkan dalam kertas filter. Hal ini akan mengawetkan vaksin sehingga bila sewaktu-waktu dibutuhkan dapat langsung diaktifkan. Gula yang dipakai adalah jenis sukrosa dan trehalose yang biasa digunakan dalam bahan pengawet.
Asuhan keperawatan pada anak yang akan diberikan imunisasi meliputi persiapan pra imunisasi, diagnose NANDA, hasil NOC, dan Intervensi NIC. Adapun diagnose yang dipilih yaitu Kesiagaan untuk meningkatkan status imunisasi dan kecemasan.
3.2 Saran
Berdasarkan isi dari makalah banyak kekurangan yang terdapat pada isi yang dijelaskan dan bahasa yang di gunakan penulis sebagian besar masih teksbook. Hal ini di sebabkan karena kurangnya pemahaman dari penulis.
Hendaknya dimasa yang akan datang diharapkan para penulis dan penerus selanjutnya lebih memahami lagi terhadap materi yang akan dibuatnya.

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Hesther.2009. NANDA International Nursing Diagnosis: definition &
Classification 2009-2011.Singapura: Markono Print Media Pte Ltd
Hidayat, Aiziz Alimul. Pengantar Ilmu keperawatan Anak. Buku 1. jakarta: Salemba
Medika. 2006
http//:vaksinasi/penyimpanan-vaksin.html

Pemeriksaan fisik

BAB I

PENDAHULUAN

Tujuan :

1.       Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.

2.       Untuk menambah, menginformasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan.

3.       Untuk menginformasi dan mengidentifikasi diagnose keperawatan

4.       Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaannya.

5.       Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

Peralatan

Ø  Lidi kapas

Ø  Cytobrush

Ø  Bantalan sekali pakai

Ø  Selimut

Ø  Bagan mata (mis. Snellen chart)

Ø  Senter dan lampu sorot

Ø  Formulir (mis. Fisik, laboratorium)

Ø  Handschoon (bersih atau steril)

Ø  Skort untuk klien

Ø  Pelumas larut air

Ø  Oftalmoskop

Ø  Otoskop

Ø  Slide untuk Papanicolaou smear

Ø  Handuk kertas

Ø  Palu perkusi

Ø  Penggaris

Ø  Pin pengaman

Ø  Skala dengan meteran pengukur tinggi

Ø  Wadah specimen dan slide mikroskop

Ø  Sfigmomanometer dan manset

Ø  Stetoskop

Ø  Forsep swab atau spon

Ø  Pita meteran

Ø  Thermometer

Ø  Tisu

Ø  Spatel lidah

Ø  Garpu tala

Ø  Speculum vagina

( Potter & Perry,2002)

BAB II

PEMBAHASAN

2.1.  Konsep Teori

            Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon  terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010)

Adapun teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah:

1.      Inspeksi

            Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian dan biasanya mengguankan alat khusus seperto optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain. (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997) Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar). (Dewi Sartika, 2010)

            Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/pembengkakan.setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.

2. Palpasi

            Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)

Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ; tangan dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti: temperatur, keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan.(Dewi Sartika,2010)

Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.

3. Perkusi

            Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi, dan posisi struktur di bawahnya.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997) 

 Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan. Dewi Sartika, 2010)

4. Auskultasi

            Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-macam organ dan jaringan tubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997) 

 Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.(Dewi Sartika, 2010)

 Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di perhatikan, yaitu sebagai berikut:

a.      Kontrol infeksi

Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril, memasang masker, dan membantu klien mengenakan baju periksa jika ada.

b.      Kontrol lingkungan

Yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan untuk melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun bagi pemeriksa itu sendiri. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien

1.      Komunikasi (penjelasan prosedur)

2.      Privacy dan kenyamanan klien

3.      Sistematis dan konsisten ( head to toe, dr eksternal ke internal, dr normal ke abN)

4.      Berada di sisi kanan klien

5.      Efisiensi

6.      Dokumentasi

2.2.  Tujuan Pemeriksaan Fisik

Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:

1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

Namun demikian, masing-masing pemeriksaan juga memiliki tujuan tertentu yang akan di jelaskan nanti di setiap bagian tibug yang akan di lakukan pemeriksaan fisik.

2.3.   Manfaat Pemeriksaan Fisik

         Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun bagi profesi kesehatan lain, diantaranya:

1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.
2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3.  Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan

2.4.   Indikasi

Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada:

1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien

2.5.    Prosedur pemeriksaan fisik

          Persiapan

a.       Alat

            Meteran, Timbangan BB, Penlight, Steteskop, Tensimeter/spighnomanometer, Thermometer, Arloji/stopwatch, Refleks Hammer, Otoskop, Handschoon bersih ( jika perlu), tissue, buku catatan perawat.

Alat diletakkan di dekat tempat tidur klien yang akan di periksa.

b.      Lingkungan

            Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien

c.    Klien (fisik dan fisiologis)

Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.

A)    Prosedur Pemeriksaan

1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur
3. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan pasang handschoen bila di perlukan
4. Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status mental dan nutrisi.

Posisi klien : duduk/berbaring

Cara : inspeksi

1. Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (Normal : Kesadaran penuh, Ekspresi sesuai, tidak ada menahan nyeri/ sulit bernafas)
2. Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :)Relaks, tidak ada tanda-tanda cemas/takut)
3. Jenis kelamin
4. Usia dan Gender
5. Tahapan perkembangan
6. TB, BB ( Normal : BMI dalam batas normal)
7. Kebersihan Personal (Normal : Bersih dan tidak bau)
8. Cara berpakaian (Normal : Benar/ tidak terbalik)
9. Postur dan cara berjalan
10. Bentuk dan ukuran tubuh
11. Cara bicara. (Relaks, lancer, tidak gugup)
12. Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan normal.
13. Dokumentasikan hasil pemeriksaan

B)    Pengukuran tanda vital (Dibahas kelompok 2 lebih dalam)

Posisi klien : duduk/ berbaring

1. Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50c)
2. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)
3. Nadi

a)     Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia: <6

b)     Keteraturan= Normal : teratur

c)     Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+: Denyutan   

         mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah teraba

4.      Pernafasan

a)     Frekuensi: Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15 Bradipnea

b)     Keteraturan= Normal : teratur

c)      Kedalaman: dalam/dangkal

d)     Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak ada

        setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital evaluasi hasil yang di dapat dengan

        membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang

        didapat.

C)    Pemeriksaan kulit dan kuku

Tujuan

      1)     Mengetahui kondisi kulit dan kuku

      2)     Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan setempat, dan hidrasi.

Persiapan

      1)     Posisi klien: duduk/ berbaring

      2)     Pencahayaan yang cukup/lampu

      3)      Sarung tangan (utuk lesi basah dan berair)

Prosedur Pelaksanaan

a. Pemeriksaan kulit\

·         Inspeksi : kebersihan, warna, pigmentasi,lesi/perlukaan, pucat, sianosis, dan ikterik.

Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.

·         Palpasi : kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit, dan   edema.

Normal: lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema.

setelah diadakan pemeriksaan kulit dan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

b.     Pemeriksaan kuku

·         Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku

Normal: bersih, bentuk normaltidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger), tidak ikterik/sianosis.

·         Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refile ( pengisian kapiler ).

Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3 detik.

setelah diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

c.         Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher

  Posisi klien : duduk , untuk pemeriksaan wajah sampai dengan leher perawat  

  berhadapan dengan klien

D)    Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher

1.   Pemeriksaan kepala

Tujuan

      a)     Mengetahui bentuk dan fungsi kepala 

      b)     Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala 

Persiapan alat

     a)     Lampu

     b)     Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka)

Prosedur Pelaksanaan

·         Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut.

Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)

·         Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.

·         Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh.

setelah diadakan pemeriksaan kepala evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.

2.          Pemeriksaan wajah

·         Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.

Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain,  tidak pucat/ikterik, simetris.

·         Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang

·         Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema.

setelah diadakan pemeriksaan wajah evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

3.          Pemeriksaan mata

Tujuan

     a)     Mengetahui bentuk dan fungsi mata

     b)     Mengetahui adanya kelainan pada mata.

Persiapan alat

    a)     Senter Kecil

    b)     Surat kabar atau majalah

    c)      Kartu Snellen

    d)     Penutup Mata

    e)     Sarung tangan

Prosedur Pelaksanaan

·         Inspeksi:  bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata, kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik), penggunaan kacamata / lensa kontak, dan respon terhadap cahaya.

Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink, dan sclera berwarna putih.

Tes Ketajaman Penglihatan

            Ketajaman penglihatan seseorang mungkin berbeda dengan orang lain. Tajam penglihatan tersebut merupakan derajad persepsi deteil dan kontour beda. Visus tersebut dibagi dua yaitu:

1).  Visus sentralis.

            Visus sentralis ini dibagi dua yaitu visus sentralis jauh dan visus sentralis dekat.

a.       visus centralis jauh merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda yang letaknya jauh. Pada keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).

b.      virus centralis dekat yang merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda dekat misalnya membaca, menulis dan lain lain. Pada keadaan ini mata harus akomodasi supaya bayangan benda tepat jatuh di retina. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).

2).  Visus perifer

            Pada visus ini menggambarkan luasnya medan penglihatan dan diperiksa dengan perimeter. Fungsi dari visus perifer adalah untuk mengenal tempat suatu benda terhadap sekitarnya dan pertahanan tubuh dengan reaksi menghindar jika ada bahaya dari samping. Dalam klinis visus sentralis jauh tersebut diukur dengan menggunakan grafik huruf Snellen yang dilihat pada jarak 20 feet atau sekitar 6 meter. Jika hasil pemeriksaan tersebut visusnya e”20/20 maka tajam penglihatannya dikatakan normal dan jika Visus <20/20 maka tajam penglihatanya dikatakan kurang Penyebab penurunan tajam peglihatan seseorang bermacam macam, salah satunya adalah refraksi anomaly/kelainan pembiasan.

 prosedur pemeriksaan visus dengan menggunakan peta snellen yaitu:

• Memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud tujuan pemeriksaan.
• Meminta pasien duduk menghadap kartu Snellen dengan jarak 6 meter.
• Memberikan penjelasan apa yang harus dilakukan (pasien diminta mengucapkan apa yang akan ditunjuk di kartu Snellen) dengan menutup salah satu mata dengan tangannya tanpa ditekan (mata kiri ditutup dulu).
• Pemeriksaan dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan simbol di kartu Snellen dari kiri ke kanan, atas ke bawah.
• Jika pasien tidak bisa melihat satu simbol maka diulangi lagi dari barisan atas. Jika tetap maka nilai visus oculi dextra = barisan atas/6.
• Jika pasien dari awal tidak dapat membaca simbol di Snellen chart maka pasien diminta untuk membaca hitungan jari dimulai jarak 1 meter kemudian mundur. Nilai visus oculi dextra = jarak pasien masih bisa membaca hitungan/60.
• Jika pasien juga tidak bisa membaca hitungan jari maka pasien diminta untuk melihat adanya gerakan tangan pemeriksa pada jarak 1 meter (Nilai visus oculi dextranya 1/300).
• Jika pasien juga tetap tidak bisa melihat adanya gerakan tangan, maka pasien diminta untuk menunjukkan ada atau tidaknya sinar dan arah sinar (Nilai visus oculi dextra 1/tidak hingga). Pada keadaan tidak mengetahui cahaya nilai visus oculi dextranya nol.
• Pemeriksaan dilanjutkan dengan menilai visus oculi sinistra dengan cara yang sama.
• Melaporkan hasil visus oculi sinistra dan dextra. (Pada pasien vos/vodnya “x/y” artinya mata kanan pasien dapat melihat sejauh x meter, sedangkan orang normal dapat melihat sejauh y meter.

Pemeriksaan Pergerakan Bola Mata

Pemeriksaan pergeraka bola mata dilakukan dengan cara Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka Mata

Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi adanya Heterophoria.

Heterophoria berhubungan dengan kelainan posisi bola mata, dimana terdapat penyimpangan posisi bolamata yang disebabkan adanya gangguan keseimbangan otot-otot bolamata yang sifatnya tersembunyi atau latent. Ini berarti mata itu cenderung untuk menyimpang atau juling, namun tidak nyata terlihat.

Pada phoria, otot-otot ekstrinsik atau otot luar bola mata berusaha lebih tegang atau kuat untuk menjaga posisi kedua mata tetap sejajar. Sehingga rangsangan untuk berfusi atau menyatu inilah menjadi faktor utama yang membuat otot -otot tersebut berusaha extra atau lebih, yang pada akhirnya menjadi beban bagi otot-otot tersebut, wal hasil akan timbul rasa kurang nyaman atau Asthenopia.

Dasar pemeriksaan Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka Mata :

• Pada orang yang Heterophoria maka apabila fusi kedua mata diganggu (menutup salah satu matanya dengan penutup/occluder, atau dipasangkan suatu filter), maka deviasi atau peyimpangan laten atau tersembunyi akan terlihat.
• Pemeriksa memberi perhatian kepada mata yang berada dibelakang penutup.
• Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan EXOPHORIA.
• Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar  kearah  (temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan ESOPHORIA.
• Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah bawah (inferior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPERPHORIA.
• Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari  bawah (inferior) kearah atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPORPHORIA.

Alat/sarana yang dipakai:

• Titik/lampu untuk fiksasi
• Jarak pemeriksaan :
• Jauh   : 20 feet (6 Meter)
• Dekat : 14 Inch (35 Cm)
• Penutup/Occluder

Prosedur  Pemeriksaan :

1. Minta pasien untuk selalu melihat dan memperhatikan titik fiksasi, jika objek jauh kurang jelas, maka gunakan kacamata koreksinya.
2. Pemeriksa menempatkan dirinya di depan pasien sedemikian  rupa, sehingga apabila terjadi gerakan dari mata yang barusa saja ditutup dapat di lihat dengan jelas atau di deteksi dengan jelas.
3. Perhatian dan konsentrasi pemeriksa selalu pada mata yang ditutup.
4. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan EXOPHORIA. Exophoria dinyatakan dengan inisial  = X  (gambar D)
5. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar  kearah  (temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan ESOPHORIA. Esophoria dinyatakan dengan inisial = E (gambar C)
6. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah bawah (inferior))  pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPERPHORIA. Hyperphoria dinyatakan dengan inisial  = X  (gambar E)
7. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPOPHORIA. Hypophoria dinyatakan dengan inisial  = X  (gambar F)
8. Untuk mendeteksi Heterophoria yang kecil, seringkali kita tidak dapat mengenali adanya suatu gerakan, seolah kondisi mata tetap di tempat. Untuk itu metode ini sering kita ikuti dengan metode tutup mata bergantian (Alternating Cover Test).

Setelah diadakan pemeriksaan mata evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

4.       Pemeriksaan telinga

Tujuan

Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi pendengaran.

Persiapan Alat

    a)     Arloji berjarum detik

    b)     Garpu tala

    c)     Speculum telinga

    d)     Lampu kepala

Prosedur Pelaksanaan

·          Inspeksi  : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna, liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar..

Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.

·         Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan  tragus

Normal: tidak ada nyeri tekan.

setelah diadakan pemeriksaan telinga evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

Pemeriksaaan Telinga Dengan Menggunakan Garpu Tala

a.       Pemeriksaan Rinne

1.      Pegang agrpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari tangan yang berlawanan.

2.      Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien.

3.      Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi.

4.      Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu tala parallel terhadap lubang telinga luar klien.

5.      Instruksikan  klien untuk member tahu apakah ia masih mendengarkan suara atau tidak.

6.      Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.

b.      Pemeriksaan Webber

1.      Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari yang berlawanan.

2.      Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien .

3.      Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga.

4.      Catat hasil pemeriksaan dengan pendengaran tersebut

5        Pemeriksan hidung dan sinus

Tujuan

    a)     Mengetahui bentuk dan fungsi hidung

    b)     Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi

Persiapan Alat

    a)     Spekulum hidung

    b)     Senter kecil

    c)      Lampu penerang

    d)     Sarung tangan (jika perlu)

Prosedur Pelaksanaan

·         Inspeksi  : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi, tanda2 infeksi)

Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.

·         Palpasi  dan Perkusi frontalis dan, maksilaris  (bengkak, nyeri, dan septum deviasi)

Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.

setelah diadakan pemeriksaan hidung dan sinus evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

6        Pemeriksaan mulut dan bibir

Tujuan

Mengetahui bentuk kelainan mulut

Persiapan Alat

    a)     Senter kecil

     b)     Sudip lidah

     c)     Sarung tangan bersih

     d)     Kasa

Prosedur Pelaksanaan

·         Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur , lesi, dan stomatitis.

Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis

·          Inspeksi dan palpasi strukur dalam  : gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/ radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit2.

·         Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi.

 Gigi lengkap pada orang dewasa berjumlah 36 buah, yang terdiri dari 16 buah di rahang atas dan 16 buah di rahang bawah. Pada anak-anak gigi sudah mulai tumbuh pada usia enam bulan. Gigi pertama tumbuh dinamakan gigi susu di ikuti tumbuhnya gigi lain yang disebut gigi sulung. Akhirnya pada usia enam tahun hingga empat belas tahun, gigi tersebut mulai tanggal dan dig anti gigi tetap.

           Pada usia 6 bulan gigi berjumlah 2 buah (dirahang bawah), usia 7-8 bulan berjumlah 7 buah(2 dirahang atas dan 4 dirahang bawah) , usia 9-11 bulan berjumlah 8 buah(4 dirahang atas dan 4 dirahang bawah), usia 12-15 bulan gigi berjumlah 12 buah (6 dirahang atas dan 6 dirahang bawah), usia 16-19 bulan berjumlah 16 buah (8 dirahang atas dan 8 dirahang bawah), dan pada usia 20-30 bulan berjumlah 20 buah (10 dirahang atas dan 10 dirahang bawah)

setelah diadakan pemeriksaan mulut dan bibir evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

7        Pemeriksaan leher

Tujuan

    a)     Menentukan struktur integritas leher

    b)     Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan

    c)      Memeriksa system limfatik

Persiapan Alat

    Stetoskop

Prosedur Pelaksanaan

·         Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.

Normal: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok.

·         Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi

Normal: arteri karotis terdengar.

·         Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas, konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak, konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer parotis (letak, terlihat/ teraba)

Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada  pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.

·         Auskultasi : bising pembuluh darah.

Setelah diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

8        Pemeriksaan dada( dada dan punggung)

Posisi klien: berdiri, duduk dan berbaring

Cara/prosedur:

A)    System pernafasan

Tujuan :

     a)     Mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan kulit, dan dinding dada

     b)     Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan,

     c)      Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan, traktil premitus

Persiapan alat

    a)     Stetoskop

    b)     Penggaris centimeter

    c)      Pensil penada

Prosedur pelaksanaan

·         Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur  dada, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya  pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan.

·         Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema

·         Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus.

(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan angka “tujuh-tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan kedua telapak tangan pada punggung pasien.)

Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.

·         Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi)

Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.

·         Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea)

Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.

Setelah diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

B)    System kardiovaskuler

Tujuan

     a)     Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung

     b)     Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar

     c)      Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal

     d)     Mendeteksi gangguan kardiovaskuler

Persiapan alat

    a)     Stetoskop

    b)     Senter kecil

Prosedur pelaksanaan

·         Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis

·         Palpasi: denyutan

Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba.

·         Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping ke tengah dada, dan dari atas ke bawah sampai bunyi redup)

Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid sterna, pada RIC 4,5,dan 8.

·         Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung.

·         Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4).

Setelah diadakan pemeriksaan system kardiovaskuler evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil  pemeriksaan yang didapat tersebut.

9        Dada dan aksila

Tujuan

     a)     Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara

     b)     Mendeteksi awal adanya kanker payudara

Persiapan alat

     a)     Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)

Prosedur pelaksanaan

• Inspeksi payudara: Integritas kulit
• Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran vena
• Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi.

Setelah diadakan pemeriksaan dadadan aksila evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

10    Pemeriksaan Abdomen (Perut)

Posisi klien: Berbaring

Tujuan

    a)     Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan perut

    b)     Mendengarkan suara peristaltic usus

    c)     Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan dalam perut.

Persiapan

    a)     Posisi klien: Berbaring

    b)     Stetoskop

    c)      Penggaris kecil

    d)     Pensil gambar

    e)     Bntal kecil

    f)      Pita pengukur

Prosedur pelaksanaan

• Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus,  dan gerakan dinding perut.

Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.

• Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka (bagian bell).

Normal:  suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.

• Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam, perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.
• Perkusi hepar: Batas
• Perkusi Limfa: ukuran dan batas
• Perkusi ginjal: nyeri
• Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak cairan = hipertimpani
• Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan cara perawat menghangatkan tangan terlebih dahulu
• Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan penumpukan cairan
• Setelah diadakan pemeriksaan abdomen evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

11  Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)

Tujuan :

1. Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian
2. Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian tertentu.

Alat :

1. Meteran

Posisi klien: Berdiri. duduk

• Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, Integritas ROM, kekuatan dan tonus otot.
• Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.
• Palapasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis .

Normal: teraba jelas

Tes reflex :tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.

Normal: reflek bisep dan trisep positif

Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas atas evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

12  Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak

      kaki)

• Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak, ROM, kekuatan dan tonus otot

Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh

• Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan

Normal: teraba jelas

• Tes reflex :tendon patella dan archilles.

Normal: reflex patella dan archiles positif

• Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah evaluasi hasil yang di dapat dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

13 Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)

Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita litotomy

Tujuan:

1. Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia.
2. Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema, tumor/ benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah.
3. Melakukan perawatan genetalia
4. Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan.

Alat :

1. Lampu yang dapat diatur pencahayaannya
2. Sarung tangan

Pemeriksaan rectum

Tujuan :

1. Mengetahui kondisi anus dan rectum
2. Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal
3. Mengetahui intregritas spingter anal eksternal
4. Memeriksa kangker rectal dll

Alat :

1. Sarung tangan sekali pakai
2. Zat  pelumas
3. Penetangan untuk pemeriksaan

Prosedur Pelaksanaan

1. Wanita:

·         Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris, edema, pengeluaran.

·         Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau)

·         Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran

·         Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan,  massa

·         Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani pengeluaran dan perdarahan.

·         Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema /  hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan.

·         Setelah diadakan pemeriksaan di adakan pemeriksaan genitalia evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

2.      Pria:

·         Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan pengeluaran

·         Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah

·         Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan testes dan mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan

·         Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa, edema, hemoroid, fistula ani, pengeluaran dan perdarahan.

·         Normal:  tidak ada nyeri , tidak terdapat edema /  hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan.

·         Setelah diadakan pemeriksaan dadadan genitalia wanita evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

2.6.  Evaluasi

            Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka berikan dengan mengevaluasi hasil intervensi keperawatan. Keterampilan pengkajian fisik meningkatkan evaluasi tindakan keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan fisiologis dan perilaku. Keterampilan pengkajian fisik yang sama di gunakan untuk mengkaji kondisi dapat di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan diberikan.

            Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperinci, dan objektif melalui pengkajian fisik. Pengukuran tersebut menentukan tercapainya atau tidak hasil asuhan yang di harapkan. Perawat tidak bergantung sepenuhnya pada intuisi ketika pengkajian fisik dapat digunakan untuk mengevaluasi keefektifan asuhan.

2.7.   Dokumentasi

Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada pemeriksaan atau pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki format khusus  yang mempermudah pencatatan data pemeriksaan. Perawat meninjau semua hasil  sebelum membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu memeriksa kembali informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari pengkajian fisik dimasukkan ke dalam rencana asuhan.

Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hamper sama dengan langkah-langkah proses keperawatan.

Format SOAPIE, terdiri dari:

1. Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien
2. Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi oleh perawat.
3. Assessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang kemajuan atau kemunduran klien
4. Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien
5. Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan rencana
6. Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan.

BAB III

PENUTUP

3.1.  Kesimpulan

            Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.

Pemeriksaan fisik Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat, secara rutin pada klien yang sedang di rawat, sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien. Jadi pemeriksaan fisik ini sangat penting dan harus di lakukan pada kondisi tersebut, baik klien dalam keadaan sadar maupun tidak sadar.

Pemeriksaan fisik menjadi sangat penting karena sangat bermanfaat, baik untuk untuk menegakkan diagnosa keperawatan . memilih intervensi yang tepat untuk proses keperawatan, maupun untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.

3.2.   Saran

            Agar pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan baik, maka perawat harus memahami ilmu pemeriksaan fisik dengan sempurna dan pemeriksaan fisik ini harus dilakukan secara berurutan, sistematis, dan dilakukan dengan prosedur yang benar.